Часто, получив результаты анализов, указывающих на то, что обнаружены микроорганизмы со страшными именами (гарднерелла, уреаплазма, микоплазма, лептотрихия и др.)  и пообщавшись с врачом,  пациент впадает в определенное пограничное состояние. Всегда ли оправдано лечение и только ли одними антибиотиками можно решить проблему?

На протяжении последних десятилетий мы часто слышим термин «венерические болезни», который происходит от латинского слова «венус», что означает «Венера». Венера же, по древней мифологии, богиня красоты и любви.

С давних времен отмечали, что проявления, свойственные венерическим болезням, возникают обычно после половых сношений. К этим заболеваниям относили сифилис, мягкий шанкр, гонорею,  паховую гранулему. Для них половой путь передачи является основным.

В дальнейшем было установлено, что половым путём передаются свыше 20 возбудителей болезней, которые вызывают, в частности, простой герпес, кандидозы, трихомоноз, хламидиоз, чесотку, лобковый педикулез, тропические трепонематозы, урогенитальные уреаплазмозы, вирусные гепатиты и т.д.

Согласно последней международной классификации эти формы заболеваний определили как инфекции, передающиеся преимущественно половым путём (ИПППП).

 

«Микоплазмоз», «уреаплазмоз»

Вопрос о роли микоплазм и уреаплазм в общей патологии человека и заболеваний мочеполовой системы, в частности, в настоящее время однозначно не определен.

Развитие методов лабораторной диагностики сделало возможным обнаружение микоплазм в биологических жидкостях. Соответственно, выделение их из материала больных инфекционно-воспалительными и дисбиотическими заболеваниями органов мочеполовой системы позволило предположить значимость микоплазм и уреаплазм.

В настоящее время известно 16 видов микоплазм, способных колонизировать органы человека. Из них 6 тропны к мочеполовой системе. Два (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) рассматриваются как микроорганизмы, способные при определенных условиях привести к развитию патологического процесса.

И только один  М.genitalium – доказанный патоген и, согласно новым воззрениям, именно этот возбудитель пополнил список инфекций, передающихся половым путем.  

Диагностика осуществляется следующими методами: прямая иммунофлюоресценция (ПИФ), ПЦР, бактериологический метод (посев),  позволяющий выделить культуру микроорганизма и дать его количественные характеристики. В последнее время используется метод «ПЦР-real time», позволяющий не только идентифицировать, но и оценить выраженность микробной колонизации.

Большинство расхождений в диагнозах половых партнеров определяется именно диагностикой, базирующейся на использовании только метода ПИФ.

При наличии подобных расхождений в диагнозах партнеров нередко можно слышать такие сомнительные понятия: «неоднородность иммунной резистентности в популяции», «соединительнотканные резервуары инфекции», «внутриклеточная персистенция» и выдающуюся, почти «космическую» фразу «инфекция вышла из глубоких слоев». 

Культуральные методы диагностики можно использовать только применительно к M. hominis, U. Urealyticum.

Прежде чем говорить о лечении, нужно определиться с вопросом – что лечить и в каких случаях?

Установлено, что M. genitalium является причиной таких состояний как:  цервициты, сальпингооофориты и эндометрит. У мужчин возбудитель вызывает воспалительные заболевания мужской репродуктивной системы, в репродуктивном аспекте может быть причиной астенозооспермии.

Таким образом, обнаружение M. genitalium является показанием к назначению этиотропной терапии всем половым партнерам.       

Считается, что показаниями к терапии при выявлении U.urealiticum
и M. hominis являются:

      - наличие клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса органов мочеполовой системы;

- предстоящие операции в области мочеполовых органов;

- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;

- осложненное течение беременности, предполагающее инфицирование плода;

- мотивировка (желание) пациентов на санацию;

- программа лечения бесплодия (астенозооспермия);

- при посеве количество возбудителя в титре 104  КОЕ/мл и выше.

       Назначение антибиотикотерапии определяется врачом индивидуально в каждом конкретном случае.

Микотический  вульвовагинит( молочница)

Среди инфекционно-воспалительных и дисбиотических заболеваний влагалища до 45% обращений приходится на долю кандидозного вульвовагинита.  Возбудителем заболевания являются дрожжи – грибы рода Сandida. Они могут входить в состав микрофлоры влагалища здоровой женщины и не вызывать специфических проявлений. Это состояние называется кандиданосительство. При определенных условиях грибы активизируют факторы патогенности, что приводит к формированию заболевания. Считается, что увеличение частоты кандидозного вульвовагинита (молочницы) связано с рядом причин.

Ими являются:

- использование антибактериальных препаратов, кортикостероидов, оральных контрацептивов,

- лучевая терапия, 

- эндокринные заболевания,

- гиперчувствительность к прогестерону,

- относительная и абсолютная гиперэстрогения,

- беременность,

- иммунодефицитные состояния и др. 

Порой мы даже не задумываемся, что краткосрочный отпуск, например, зимой в Египте, связан с двукратным адаптационным стрессом, проявлением которого становятся общий и местный иммунодефицит. Результат – творожистые выделения из влагалища, зуд и, соответственно, испорченный отпуск… И уже не до коралловых рифов, мурен и пирамид.

Антибиотики и местные антисептики способны подавлять не только патогенные микроорганизмы, но представителей нормальной микрофлоры. По этой причине может возникнуть микотический вульвовагинит. Изменение нормального микробиологического пейзажа может быть причиной развития двух состояний: микотического вульвовагинита и бактериального вагиноза (БВ).      

До настоящего времени не ясно насколько применимо к кандидозному вульвовагиниту понятие «пути заражения». Распространенность дрожжеподобных грибов чрезвычайно высока, и они постоянно попадают в половые пути женщины из кишечника, при контакте с экзогенными источниками инфекции, через бытовые предметы.

 Бактериальный вагиноз (гарднереллез)

Бактериальный вагиноз - инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, характеризующийся замещением лактобацилл вагинальной микрофлоры условно-патогенными анаэробными микроорганизмами.

Начиная с 1980 года неспецифические вагиниты стали относить к гарднереллезам - заболеваниям, вызываемым Gardnerella vaginalis. Однако, позднее было установлено, что G.vaginalis присутствует не только у пациенток с неспецифическими вагинитами, но и у 47% здоровых женщин, и что эти микроорганизмы являются не единственными возбудителями этого заболевания.

В 1984 году, было предложено современное название заболевания -бактериальный вагиноз (БВ). При БВ  происходит как резкое снижение количества лактобактерий, так и увеличение количества прежде всего Gardnerella vaginalis в сочетании с  грамотрицательными анаэробными бактериями Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также M. hominis и грибами рода Candida.

            Факторы риска для развития бактериального вагиноза:

- использование антибактериальных препаратов;

- длительное использование внутриматочных контрацептивов;

- использование перорапьных контрацептивов;

- перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта;

- нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи;

- изменение состояния местного иммунитета;

- воздействие малых доз ионизирующего излучения;

- стрессовые воздействия на организм;

- частая смена половых партнеров

Диагностика строится на комплексном подходе с учётом жалоб, симптомов и комбинации методов лабораторной диагностики.     

            При лечении бактериального вагиноза следует проводить терапевтические мероприятия, направленные на устранение факторов, способствующих развитию и рецидивированию заболевания.

Эффективность лечения бактериального вагиноза оценивается по исчезно­вению субъективных проявлений, динамике клинических симптомов заболева­ния, нормализации лабораторных показателей. Первое контрольное клинико-лабораторное обследование следует проводить через неделю после заверше­ния терапии, повторное – через 4-6 недель.

Во время лечения и контрольного наблюдения следует рекомендовать ис­пользование барьерных методов контрацепции.

Трихомоноз 

        Мочеполовой трихомоноз -  инфекционное заболевание с преимущественно половым путем передачи, вызываемое влагалищной (урогенитальной) трихомонадой и проявляющееся поражением различных отделов мочеполового тракта с возможностью асимптомного носительства.

Дискуссии по поводу путей передачи трихомо­ноза остались в прошлом. В настоящее время общепризнанно, что он почти исключительно переда­ется при прямом половом контакте. При оральном контакте, как правило,  заболевания не происходит.

        Распространенность трихомониаза велика и до конца не учтена. По суммарным дан­ным, в мире ежегодно заболевают 180 -200 млн человек.

Значимость трихомонадной инфекции обусловлена не только ее широкой распространенностью, но и способностью вызывать ряд тяжелых осложнений, таких как:

- бесплодие;

 - воспалительные заболевания органов малого таза у женщин;

- простатиты, эпидидимиты, стриктуры уретры у мужчин;

- преждевременный разрыв околоплодных оболочек;

- рождение детей с пониженной массой тела;

- риск возникновения рака шейки матки и передачи ВИЧ-инфекции;

- сексуальные расстройства.

Необходимо учитывать тот факт, что трихомонады могут  сохранять внутри себя различные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы.

Сегодня мочеполовой трихомоноз, характеризуется, обилием стертых и малосимптомных форм.

          Вот уже 50 лет трихопол используется в лечении трихомониаза и анаэробных инфекций. Неэффективность лечения трихомоноза сегодня составляет от 20 до 44%.         

Для более успешного лечения трихомониаза необходимо соблюдать следующие положения:

- лечить следует одновременно всех половых партнеров,  даже при отсутствии клинических и лабораторных признаков заболевания;

- употребление  алкоголя и половая жизнь  в период лечения исключаются;

- схема лечения определяются с учетом сопутствующих соматических заболеваний, возраста и веса больного;

- тактика лечения зависит от формы течения заболевания (острый или хронический процесс), локализации воспалительного процесса и наличия смешанной инфекции.

Лица, перенесшие трихомоноз, после лечения должны находиться под наблюдением. Первый контроль проводится через 7-10 дней после окончания терапии, а затем один раз в месяц (у мужчин в течение 2-3 месяцев). У женщин контроль осуществляют в течение 3 менструальных циклов; анализы лучше брать до и после менструации. Контрольные обследования переболевших девочек делают ежемесячно в течение 3 месяцев.

Хламидиоз

            Урогенитальный хламидиоз - инфекционное заболевание, передаваемое половым путем. Источником инфекции при мочеполовом хламидиозе является че­ловек, болеющий в острой или хронической форме. Механизм передачи инфекции, вызываемой С. trachomatis, контактный. Чаще всего он реализуется половыми (генитально-генитальный, генитально-оральный, генитально-анальный контакты) путями. Возможно инфи­цирование контактно-бытовым, вертикальным и горизонтальным пу­тями. Восприимчивость к урогенитальному хламидиозу достигает 100%, особенно она высока у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Хламидиоз – болезнь молодых лю­дей. Чаще всего мочеполовым хламидиозом болеют мужчины и женщины в сексуаль­но-активном возрасте – 20-40 лет.

Хламидиоз у женщин

Цервициты наблюдаются как первичное и наиболее частое проявление хламидийной активности. У большинства женщин клинических симптомов не отмечается, и только у 1/3 наблюдаются признаки инфекции.

Оральные контрацептивы также связаны с повышением риска в отношении возникновения хламидийного эндоцервицита. Это связано с потерей устойчивости клеток эпителия к хламидийной инфекции за счет изменения гормонального фона.

Хламидийный сальпингит – наиболее частое проявление восходящей хламидийной инфекции. Особенностью хламидийных сальпингитов и сальпингоофоритов является их длительное стертое течение без склонности к «утяжелению». Хроническая инфекция может вызывать непроходимость труб, внематочную беременность.

Наиболее опасным осложнением после тазовых воспалительных заболеваний является бесплодие. Частота бесплодия находится в прямой зависимости от длительности, кратности обострения тазовых воспалительных заболеваний.

У больных с трубным бесплодием при наличии хламидийной инфекции клинические проявления, как правило, скудные. Основная жалоба – бесплодие (вторичное), боли внизу живота и усиление белей перед менструацией (жидкие бели без запаха, обычно за 4-5 дней до менструации, 3-4 раза в год с интервалом в 3-4 месяца), психоэмоциональные расстройства: нарушение сна, раздражительность, головная боль.

Хламидиоз у мужчин

Хламидийный уретрит у мужчин чаще протекает хронически, но иногда наблюдается в острой форме. Начало заболевания и дальнейший процесс в большинстве случаев характеризуется незначительно выраженными субъективными ощущениями. К наиболее частым признакам болезни относят неприятные ощущения, зуд, боль в мочеиспускательном канале, учащенные позывы к мочеиспусканию. Хламидийный простатит протекает хронически, может обостряться. Очень редко воспалительный процесс в предстательной железе бывает острым. Как правило, больные жалуются на неопределенные неприятные ощущения, зуд в мочеиспускательном канале, прямой кишке, непостоянные боли в области промежности, мошонки, паховой области, крестца, по ходу седалищного нерва.

Хламидийный везикулит обычно сопровождает простатит или эпидимит. Воспаление семенных пузырьков может быть двусторонним, как правило, со скудной симптоматикой. Больные жалуются на неприятные ощущения и боль в области таза, чувство распирания в промежности, незначительные боли, иррадиирующие в крестец, в пах, яичко. Для хронического течения болезни характерны слабые эрекции, преждевременная эякуляция, сперматорея, общее недомогание, вялость, апатия и др.

Генитальная хламидийная инфекция может персистировать в течение долгого периода, в некоторых случаях – в течение нескольких лет. Так,  даже без вовлечения в сексуальные контакты на стороне, при устойчивой половой связи у индивидуума могут вдруг развиться симптомы болезни, которой он был инфицирован задолго до этого..

При лечении больного необходимо иметь максимальную информацию с целью определения стадии и формы заболевания, уточнения локализации первичных и вторичных очагов инфекции, необходимо учитывать также состояние иммунной системы, выраженность дисбактериоза кишечника и мочеполового тракта.

Лечение хронических форм должно быть комплексным. Оно включает иммуностимулирующие препараты, общеукрепляющие препараты, витаминотерапию, физиотерапию.

Перед назначением иммунопрепарата целесообразно выявить у больного клинические и лабораторные признаки нарушений иммунитета, установить причину формирования иммунодефицита и степень его влияния на иммунную систему.

Обязательным является контрольное обследование после лечения. Сроки контроля зависят от диагностической методики, но ни одним методом не рекомендуется проводить контрольное исследование ранее 4-х недель после окончания терапии.

Генитальный герпес 

Мелкие пузырьки, наполненные прозрачным содержимым, появляются на слегка отёчной и гиперемированной коже. У мужчин элементы локализуются на внутреннем и наружном листках крайней плоти, коже головки тела полового члена. У женщин – преимущественно на половых губах, клиторе, шейке матки. Нередко процесс распространяется на кожу промежности, бёдер. Следует отметить их сгруппированность.

В результате травматизации пузырьки повреждаются, что приводит к образованию эрозий. При касании эрозии резко болезненны. Через несколько дней содержимое пузырьков ссыхается, образуя корочки серовато-жёлтого или буро-красного цвета. По отторжении корочек остаётся пигментация, которая вскоре исчезает. Однако нередко присоединяется вторичная инфекция. На месте эрозий формируются язвы, дно их покрывается гнойным отделяемым.

Среди большого числа препаратов для лечения герпетической инфекции лишь немногие дают выраженный клинический эффект и длительную ремиссию.

Кондиломы остроконечные

Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Патологический процесс у мужчин локализуется на внутреннем и наружном листках крайней плоти, головке полового члена, у наружного отверстия мочеиспускательного канала. У женщин кондиломатоз чаще поражает большие и малые половые губы, клитор, кожу у наружного отверстия мочеиспускательного канала, паховые складки, перианальную область.

Сначала появляются единичные узелки, величиной с булавочную головку, розового или серовато-красного цвета, однако со временем число их увеличивается. Они растут в виде сосочков, нередко сливаются между собой, образуя опухолевидные разрастания, напоминающие цветную капусту, петушиный гребень или малину. Нередко кондиломатозные разрастания мацерируются и изъязвляются.

Основная цель лечения остроконечных кондилом – их деструкция. Для этого используют несколько методов:

- химические методы: аппликация

-физические методы: криодеструкция жидким азотом, диатермокоагуляция, иссечение кондилом с помощью лазера, электрохирургическое иссечение; возможно также выскабливание после предварительной анестезии.

С помощью перечисленных выше методов лечения не всегда достигается терапевтический эффект, в связи с чем целесообразно применение разных методов одновременно.

Гонорея 

Гонорея – инфекционное заболевание, вызываемое гонококками, которое передается, как правило, преимущественно половым путем и обычно поражает слизистые оболочки мочеполовых органов, полости рта, глотки (при орогенитальном контакте) и прямой кишки (при анальном контакте).

Это одна из самых старых венерических болезней.

            Гонорея, несмотря на использование эффективных противогонококковых препаратов, остается трудно контролируемой и достаточно широко распространенной инфекцией. Ежегодно в мире регистрируется свыше 60 млн. случаев гонореи.

Социальная значимость гонореи определяется не только ее частотой, но и последствиями, которые она вызывает. В первую очередь, это бесплодие и деструктивные изменения внутренних половых органов, приводящие к бесплодию.

Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, бездетность развивается у 10% мужчин и 18% женщин, перенесших эту инфекцию.

В последние годы возросла заболеваемость гонореей среди молодежи в возрасте 15 -19лет.

Инкубационный период заболевания длится от 1 дня до 2-3-х недель и больше (в среднем 5-7 дней).

Различают неосложнённую гонорею, под которой понимают первичное поражение слизистой оболочки мочеполовых путей (уретры у мужчин, цервикального канала и уретры у женщин). При этом больные предъявляют жалобы на болезненное учащённое мочеиспускание, выделения, чаще гнойного характера, из уретры и/или влагалища.

При осложнённой гонорее в воспалительный процесс вместе с мочеполовыми органами вовлекаются другие органы малого таза, что сопровождается болями в животе, симптомами интоксикации, нарушением менструального цикла.

Диагностика гонореи осуществляется бактериоскопическим и/или культуральным методами.

Успех лечения гонорейной инфекции зависит от рационального использования антимикробной терапии, иммунотерапии, местного лечения, физиотерапевтических процедур.

Излеченность гонореи устанавливается с помощью клинического, бактериоскопического и культурального исследований. Однако отсутствие выделений и исчезновение гонококков с поверхности слизистой оболочки не всегда свидетельствует о выздоровлении, так как гонококки могут длительно сохранять свою жизнеспособность в осумкованных очагах инфекции.

Трудность обнаружения гонококков при бактериоскопическом исследовании выделений привела к применению различных методов провокации: эти методы основаны на раздражении ткани с целью выявления инфекции в скрытых очагах.

Контагиозный моллюск

Инкубационный период контагиозного моллюска длится от 2 недель до нескольких месяцев. Характерно высыпание матово-белых, восковидно-телесных или желтовато-розовых полушаровидных узелков величиной с булавочную головку, которые медленно увеличиваются. Типичная локализация – лицо (чаще у детей), шея, грудь, наружные половые органы, промежность, внутренняя поверхность бёдер. Узелки появляются на неизменённой коже, имеют плотную консистенцию, безболезненны. При сдавливании узелка с боков выделяется белая кашицеобразная масса.

При распространённых и рецидивирующих поражениях у взрослых необходимы иммунологическое обследование, поиск возможных причин иммунной недостаточности (в том числе обследование на ВИЧ), иммунокорригирующее лечение.

До полного выздоровления больные не должны иметь половых контактов (при генитальной локализации высыпаний), а также пользоваться общим бельём, постелью, ванной. Больные дети не допускаются в детские учреждения, бассейны и другие спортивные сооружения.

 

И.Теличко,

д.м.н., доцент

О.Молчанов,

д.м.н.